แบบบันทึกการเยี่ยมบ้านนักเรียน




แบบบันทึกการเยี่ยมบ้านนักเรียน  ระดับปฐมวัย
ตามโครงการระบบดูแลนักเรียนโรงเรียนบ้านหาดแพง ปีการศึกษา 2557


ชื่อ-สกุลนักเรียน........................................................................................................ชั้นอนุบาล..............................................................
ผู้ปกครองที่รับการเยี่ยม...........................................................................................เกี่ยวข้องเป็น...........................................................
ที่อยู่ บ้านเลขที่.......................หมู่ที่................  ชื่อหมู่บ้าน...............................................ตำบล..............................................................
อำเภอ  ศรีสงคราม       จังหวัดนครพนม   หมายเลขโทรศัพท์ผู้ปกครอง.....................................................................................
ลักษณะที่อยู่อาศัย ......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................
อุปกรณ์อำนวยความสะดวก     
จักรยาน...................คัน   /   จักรยานยนต์..........................คัน  / รถยนต์.............................คัน  /รถไถนา................................คัน 
ตู้เย็น........หลัง  /โทรทัศน์.........เครื่อง /  เครื่องเสียง........ชุด/   เครื่องเล่นวีซีดี/ดีวีดี...........เครื่องคอมพิวเตอร์........เครื่อง   /วัว.............ตัว / ควาย...............ตัว / อาชีพทางบ้าน...........................................รายได้เฉลี่ยต่อเดือน...................................บาท
สถานภาพของบิดา มารดา  
     อยู่ด้วยกัน                 แยกกันอยู่               หย่าร้าง                          บิดาแต่งงานใหม่     
    มารดาแต่งงานใหม่              บิดาถึงแก่กรรม                  มารดาถึงแก่กรรม  
ปัจจุบันผู้ปกครองคือ...........................................................ระดับการศึกษา.....................................เกี่ยวข้องเป็น.......................
การช่วยเหลือตนเองของนักเรียน
 อาบน้ำ  ได้  ไม่ได้ สวมเสื้อผ้า ได้    ไม่ได้  ,  รับประทานอาหาร ได้     ไม่ได้  , สวมรองเท้า-ถุงเท้า  ได้     ไม่ได้ ,อื่นๆ............................................................................................................................................................................ ..............          
นักเรียนมาโรงเรียนโดย       เดิน ,      จักรยาน,        จักรยานยนต์ ,       รถรับส่ง,       ผู้ปกครองมาส่ง
นักเรียนตื่นนอนเวลา...................................น.  นักเรียนเข้านอนเวลา.............................................น.
ความเห็นของผู้ปกครองที่มีต่อนักเรียน
ด้านนิสัยส่วนตัว.......................................................................................................................................................................................
สิ่งที่ผู้ปกครองเสนอแนะ........................................................................................................................................................................
สิ่งที่ครูแจ้งให้ผู้ปกครองทราบเกี่ยวกับนักเรียน
......................................................................................................................................................................................................................

ลงชื่อ...........................................................ผู้ออกเยี่ยม       ลงชื่อ..........................................................................ผู้ปกครอง
         (....................................................................)                                         ........................................................................)

วัน เดือน ปี ที่เยี่ยมบ้าน................................................................................................................



แบบบันทึกการเยี่ยมบ้านนักเรียน ระดับช่วงชั้นที่ 1
ตามโครงการระบบดูแลนักเรียนโรงเรียนบ้านหาดแพง ปีการศึกษา 2557

ชื่อ-สกุลนักเรียน............................................................................................................ชั้น.....................................................................
ผู้ปกครองที่รับการเยี่ยม.............................................................................................เกี่ยวข้องเป็น.......................................................
ที่อยู่ บ้านเลขที่........................หมู่ที่..............  ชื่อหมู่บ้าน..................................................ตำบล.........................................................
อำเภอศรีสงคราม       จังหวัดนครพนม    หมายเลขโทรศัพท์ผู้ปกครอง..................................................................................
ลักษณะที่อยู่อาศัย ...................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
อุปกรณ์อำนวยความสะดวก     
จักรยาน.......................คัน   /   จักรยานยนต์......................คัน  / รถยนต์......................คัน  /รถไถนา......................คัน 
ตู้เย็น.........หลัง  /โทรทัศน์..........เครื่อง /  เครื่องเสียง.........ชุด/        เครื่องเล่นวีซีดี/ดีวีดี..........เครื่องคอมพิวเตอร์......เครื่อง   /  วัว............ตัว / ควาย..............ตัว / อาชีพทางบ้าน.............................................รายได้เฉลี่ยต่อเดือน....................................บาท
สถานภาพของบิดา มารดา  
      อยู่ด้วยกัน                  แยกกันอยู่               หย่าร้าง            บิดาแต่งงานใหม่    
     มารดาแต่งงานใหม่   บิดาถึงแก่กรรม         มารดาถึงแก่กรรม
ปัจจุบันผู้ปกครองคือ.................................................................ระดับการศึกษา..............................เกี่ยวข้องเป็น.......................... 
การช่วยเหลืองานบ้าน  
    ล้างชาม            กวาดถูบ้าน                 กรอกน้ำ                 ดูแลน้อง
    อื่นๆ....................................................................................................................................................................................................
กิจกรรมของนักเรียนขณะอยู่บ้าน
ทำการบ้าน/อ่านหนังสือ      เป็นประจำสม่ำเสมอ          เป็นบางครั้ง          ไม่เคยเลย 
ดูโทรทัศน์                           เป็นประจำสม่ำเสมอ          เป็นบางครั้ง          ไม่เคยเลย 
นักเรียนมาโรงเรียนโดย          เดิน          จักรยาน         จักรยานยนต์         รถรับส่ง         ผู้ปกครองมาส่ง
นักเรียนตื่นนอนเวลา..................................น.  นักเรียนเข้านอนเวลา.......................................น.
ความเห็นของผู้ปกครองที่มีต่อนักเรียน
................................................................................................................................................................................................................
สิ่งที่ครูแจ้งให้ผู้ปกครองทราบเกี่ยวกับนักเรียน
.....................................................................................................................................................................................................................

ลงชื่อ....................................................................ผู้ออกเยี่ยม      ลงชื่อ.....................................................................ผู้ปกครอง
     (..................................................................................)                     (.............................................................................)

วัน เดือน ปี ที่เยี่ยมบ้าน.........................................................................





แบบบันทึกการเยี่ยมบ้านนักเรียน ระดับช่วงชั้นที่ 2 /มัธยมศึกษาตอนต้น 
ตามโครงการระบบดูแลนักเรียนโรงเรียนบ้านหาดแพง ปีการศึกษา 2557

ชื่อ-สกุลนักเรียน.........................................................................................................................ชั้น............................................................
ผู้ปกครองที่รับการเยี่ยม........................................................................................เกี่ยวข้องเป็น.................................................................
ที่อยู่.................หมู่ที่............บ้าน...........................................ตำบล..............................................อำเภอ.ศรีสงคราม     .จังหวัดนครพนม
ลักษณะที่อยู่อาศัย.......................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
อุปกรณ์อำนวยความสะดวก     
จักรยาน........................คัน      จักรยานยนต์..............................คัน   รถยนต์...............................คัน       รถไถนา.............................คัน 
ตู้เย็น................หลัง  โทรทัศน์.................เครื่อง     เครื่องเสียง...................................ชุด       เครื่องเล่นวีซีดี/ดีวีดี.........................เครื่อง
คอมพิวเตอร์................เครื่อง        วัว.......................ตัว     ควาย...........................ตัว
 อาชีพทางบ้าน................................................................................................รายได้เฉลี่ยต่อเดือน.....................................................บาท
สถานภาพของบิดา มารดา  
    อยู่ด้วยกัน         แยกกันอยู่        หย่าร้าง         บิดาแต่งงานใหม่          มารดาแต่งงานใหม่
  บิดาถึงแก่กรรม                 มารดาถึงแก่กรรม
ปัจจุบันผู้ปกครองคือ................................................................................ระดับการศึกษา...............................เกี่ยวข้องเป็น  ...................
การช่วยเหลืองานบ้าน  
  ล้างชาม           กวาดบ้าน/ถูบ้าน          นึ่งข้าว          ตักน้ำ          ซักผ้า          รีดผ้า       ประกอบอาหาร
  อื่นๆ.........................................................................................................................................................................................................
กิจกรรมของนักเรียนขณะอยู่บ้าน
ทำการบ้าน         เป็นประจำสม่ำเสมอ           เป็นบางครั้ง               ไม่เคยทำเลย 
อ่านหนังสือ       เป็นประจำสม่ำเสมอ          เป็นบางครั้ง               ไม่เคยทำเลย 
ดูโทรทัศน์           เป็นประจำสม่ำเสมอ          เป็นบางครั้ง              ไม่เคยเลย 
นักเรียนมาโรงเรียนโดย         เดิน          จักรยาน            จักรยานยนต์          รถรับส่ง           ผู้ปกครองมาส่ง
นักเรียนตื่นนอนเวลา.................................น.  นักเรียนเข้านอนเวลา...................................น.
ความเห็นของผู้ปกครองที่มีต่อนักเรียน                               หมายเลขโทรศัพท์ผู้ปกครอง.....................................................................
ด้านการเรียนและนิสัยส่วนตัว.....................................................................................................................................................................
สิ่งที่ผู้ปกครองเสนอแนะ.............................................................................................................................................................................
สิ่งที่ครูแจ้งให้ผู้ปกครองทราบเกี่ยวกับนักเรียน
.....................................................................................................................................................................................................................
การคัดกรองนักเรียน ( วัน เดือน ปี ที่เยี่ยมบ้าน)...........................................................................................
  มีปัญหาครอบครัวแตกแยก         มีพฤติกรรมเที่ยวเตร่กลางคืน          มีพฤติกรรมขาดเรียน หนีเรียนบ่อย
  ผลการเรียนอยู่ในระดับต่ำ         มีพฤติกรรมชู้สาว                               ละเมิดระเบียบวินัยโรงเรียนบ่อย
  มีพฤติกรรมก้าวร้าว                    มีพฤติกรรมสูบบุหรี่  - ดื่มสุรา           มีพฤติกรรมมาโรงเรียนสาย

สรุป    นักเรียนอยู่ในกลุ่ม           ปกติ             กลุ่มเสี่ยง            กลุ่มที่มีปัญหา


ลงชื่อ.................................................................ผู้ออกเยี่ยม                ลงชื่อ.........................................................................ผู้ปกครอง
     (......................................................................)                                     (.........................................................................)

แสดงความคิดเห็น